Aplicação da ferramenta de gerenciamento de risco HFMEA ao processo de tratamento de água para hemodiálise

Abstract

A qualidade da água para a realização da hemodiálise é de extrema importância para obter-se sucesso na terapia renal substitutiva, pois durante uma sessão de hemodiálise são utilizados aproximadamente 160 litros de água. Este trabalho tem por objetivo avaliar as possíveis fontes de risco que podem atingir um sistema de produção de água no setor de hemodiálise de um hospital de grande porte localizado na cidade de Botucatu, estado de São Paulo. Para a identificação dos riscos, será estudado o sistema e o processo de tratamento de água para a hemodiálise, posteriormente, será aplicada uma ferramenta de gestão de riscos a Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) para analisar os modos de falha nos cuidados à saúde. Com a aplicação da HFMEA foram identificados 9 principais modos de falhas e 47 possíveis causas de um modo de falha existentes em um tratamento de água para hemodiálise, deste total 18 possíveis causas de falha foram analisadas e selecionadas para propor medidas e ações de melhoria. Por fim, uma proposta de ações e medidas de risco envolvendo técnicas relacionadas ao tratamento de água para hemodiálise foi elaborada e, quando implementada, ajudará a equipe no gerenciamento de possíveis riscos.

Considering that hemodialysis session use approximately 160 liters of water., the quality of the water utilized is of utmost importance to the success of rental replacement therapy. The objective of this study was to evaluate possible sources of risks to the water production system in the hemodialysis unit of a large hospital in the city of Botucatu, São Paulo. In an effort to identify the existing risks in the water production and treatment, a careful review of all steps involved in the process was performed. Additionally, in order to quantify, classify and mitigate the identified risks, the Healthcare Failure Mode and Effect (HFMEA) risk management tool was applied in the analysis of the system’s inadequacies. With the application of HFMEA were identified 9 major failure modes and 47 possible causes of an existing failure mode in a water treatment for hemodialysis, this total 18 possible causes of failure were analyzed and selected to propose measures and improvement actions. Finally, a proposal of actions and risk measures involving techniques related to water treatment for hemodialysis was drafted and, when implemented, will help staff in managing potential risks.

La calidad del agua para realizar la hemodiálisis es de suma importancia para obtener el éxito en la terapia de reemplazo renal, debido a que durante una sesión de hemodiálisis se utilizan aproximadamente el 160 litros de agua. Este estudio tiene como objetivo evaluar las posibles fuentes de riesgo que pueden llegar a un sistema de producción de agua en la unidad de hemodiálisis de un gran hospital en la ciudad de Botucatu, estado de São Paulo. Para la identificación de los riesgos, se estudiará el sistema y el proceso de tratamiento de agua para hemodiálisis después, una herramienta de gestión del riesgo se aplicará a Healthcare Failure Mode and Effect (HFMEA) para analizar los modos de falla en el cuidado salud. Con la aplicación de HFMEA se identificaron 9 principales modos de fallo y 47 posibles causas de un modo de falla existente en un tratamiento de agua para hemodiálisis, se analizaron y seleccionaron a proponer medidas y acciones de mejora este total 18 posibles causas de fracaso. Por último, una propuesta de acciones y medidas de riesgo que implican las técnicas relacionadas con el tratamiento de agua para hemodiálisis fue redactada y, cuando se aplique, ayudará al personal en el manejo de los riesgos potenciales.